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Procedure of insurance

お役立ち情報

高額療養費、高額介護合算療養費の申請

高額療養費のあらまし

国民健康保険や会社の健康保険、後期高齢者医療制度などを利用した医療費の自己負担分が一定額を超えた揚合には、超えた分の金額が「高額療養費」として払い戻されることにはっています。との一定額のことを自己負担限度額と言いますが、計算対象になるものとならないものがあります。保険
の対象にならない治療費や差額ベッド代は計算に算入できませんし、入院時食事療養費-入院時生活療養費の標準負担額も対象になりません。
自己負担限度額は、暦月( 1 日から月末まで)を単位として計算し、窓口支払限度額は下記の表の通りになります。
なお、本人が亡くなられたときに、未請求の高額療養費がある場合は、相続人が請求できます。申請期限は病院などで診療を受けた月の翌月初日から2 年です。
また、自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯(被保険者とその被扶養者)で21.000円以上の自己負担が複数ある場合には、それらを合算し、自己負担限度額を計算します。同一人が同一月内に複数の医療機関にかかり、それぞれ21.000円以上の自己負担がある場合も同様に計算します(70歳以上の方がいる世帯の場合は計算方法が異なります)。

「限度額適用認定証」が交付されている場合

下表の額を限度として自己負担分の医療費を窓口で支払います。自己負担限度額以上の支払いはありません。ただし、全国健康保険協会各支部、健康保険組合などで事前に認定を受けておく必要があります。
※ 限度額適用認定証が交付されていても、認定証交付前に自己負担限度額を超えていた場合や、同一世帯(被保険者とその彼扶養者) で21.000円以上の自己負担が復数ある場合の自己負担限度額を超えた場合等は、自動計算されませんので、別途高額療養費を請求する必要があります。

「限度額適用認定証」が交付されていない場合

自己負担分を窓口でいったん全額支払います。なお、全国健康保険協会各支部などに高額療養費の支給申請を行えば、下表の限度額を超えた分の金額が払い戻されます。

1 ヵ月あたりの自己負担限度額(平成27年1 月診療分から)

70歳未満の方

標準報酬月額が83万円以上

252,600円+(医療費-842,000 円)x1%

【140.100円】

標準報酬月額が53万円~79万円

167,400円+(医療費-558,000円)x 1%

【93,000円】

標準報酬月額が28万円~ 50万円

80,100円+(医療費267,000円) x1 %

【44,400円】

標準報酬月額が26万円以下

57.600円

【44,400円】

被保険者が市町村民税非課税者等
(標準報酬月額が53万円以上の方は除く)

35,400円

【24,600 円】

70歳以上の方

  通院(個人ごと) 通院+入院(世帯合算)
現役並み所得者※ 44,4 00円 80,100円+(医療費-267,000円)x1%
【44,400 円】
一般 12,000円 44,400 円
市区町村民税非課税の方など 8,000円 24,600 円
市区町村民税非課税の方などかつ、年金収入が80万円以下などの方 8,000円 15,000 円

※ 現役並み所得者とは、診療月の標準報酬月額が28万円以上であって、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯は383万円以上ある70歳以上の被保険者及びその70歳以上の被扶養者
・【】内の金額は、過去12 ヵ月以内に3回以上高額療養費の支給を受け4回目以降の場合
・健康保険組合によっては、受けられる額が異なるととがあります。詳しくは、ご加入の健康保険組合にご確認ください。
・国民健康保険の場合は旧ただし書き所得に応じて区分されます。詳しくは、都道府県担当窓口にご確認ください。

高額介護合算療養費

高額療養費のほかに、医療費と介護保険の利用料の自己負担額が著しく高額になる世帯には「高額介護合算療養費」の支給があります。
同一世帯の被保険者の医療保険患者負担分と介護保険利用者負担分を合算し、年間(原則として8月から翌年7月末までの1 年間)の自己負担額が一定額を超えた場合に、超えた額が申請により支給されるというしくみです。
なお、高額療養費や高額介護サービス費などが支給される場合には、それらの支給額を控除した後の合計額となります。詳しくは市区町村役場などにご確認ください。

公的給付を受給中に死亡した場合

健康保険又は公的年金等からの各種給付を受給中に死亡した場合、受給できたにもかかわらす請求しないうちに死亡してしまうことがあります。本来受給できたはずの給付については、相続財産になるものと相続財産では芯く一定の遺族に支給されるもの(未支給議といいます)があります。
健康保険等の給付が支給されすに残った場合は、相続財産になります。例えば、健康保険の傷病手当金を受給中に亡くなってしまった場合、受け取れなかった分の傷病手当金は相続財産lこなりますので、相続人が請求して受けるととができます。

労災保院からの給付

会社員などが業務上または通勤途上の事故により亡くなった場合、労災保険からも給付があります。労災の遺族(補償)年金は、亡くなられた方に生計を維持されていた配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹が順番に受けられます。しかし、妻以外の人は一定の条件に該当するととが必要になります。遺族(補償)一時金は、年金の受給資格者がいない場合に配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹の順に受けられます。
また、遺族厚生年金や遺族基礎年金を受けられる人は、一定の調整をした上で、労災保険からの遺族(補償)給付も受けられます。

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